Omställning till nära vård. Här går den nära vården framåt.

Jan Sundelius, samordnare för omställningen till nära vård i Region Örebro län, var inbjuden för att berätta om hur samverkan mellan regionen och kommunerna i länet påverkar resultatet.

– Det finns flera orsaker till det goda resultatet. Om jag ska lyfta fram ett område som vi tror har bidragit är det ViSam-modellen, som är länets modell för informationsöverföring i samverkan. ViSam stödjer våra medarbetare med gemensamma arbetssätt vid in- och utskrivning och SIP.

ViSam-modellen har funnits sedan 2014, men successivt anpassats efter nya förutsättningar. Den omfattar hela processen från det beslutsstöd som den kommunala sjuksköterskan använder för bedömning när en person har försämrats, till den individuella planeringen i samband med hemgång.

Hur märker länsinvånarna och patienterna av god samverkan mellan regionen och kommunerna?

Wendla Thorstensson, vårdsamordnare på Pilgårdens vårdcentral, och Jan Sundelius, samordnare för omställningen till nära vård i Region Örebro.

– När vi arbetar strukturerat tillsammans med trygg och säker in- och utskrivning så blir vården samordnad och planerad. Det leder till ökad trygghet och förutsägbarhet. God samverkan på lokal nivå bidrar till att det finns en beredskap att genomföra vården nära och undvika att åka till sjukhuset om det inte är nödvändigt. Degerfors är ett gott exempel på det, säger Jan Sundelius.
 

Wendla Thorstensson är vårdsamordnare på Pilgårdens vårdcentral i Degerfors.

– Som vårdsamordnare på Pilgårdens vårdcentral i Degerfors så vill jag lyfta vår samverkan i Degerfors kring individen och vikten av en personcentrerad vård där man ser hela individen. ViSam-modellen är en viktig sammarbetsstruktur där olika professioner från både slutenvården, vårdcentral, kommunens hemsjukvård, samt biståndshandläggare samarbetar för att göra en god planering för de individer som skrivs ut med samordningsbehov.

I Degerfors så ses man fysiskt på” hemtagningsmöten” där olika professioner samverkar för en bra utskrivningsplanering. Att vara ett team kring den enskilda är en framgångsfaktor. Även om denna mätning gäller hälso- och sjukvård, så har även socialtjänsten en viktig roll för att kunna möta patientens behov och ge en trygg vård och omsorg. Vårdsamordnaren på vårdcentralen ringer också upp den enskilda efter utskrivning för ett trygghetsskapande samtal.

Vilka är framgångsfaktorerna?

Förutom ViSam-modellen tror Jan Sundelius att följande har bidragit till det goda resultatet.

Nätverk som träffas regelbundet med vårdsamordnare vid vårdcentral och psykiatrisk öppenvård, och utskrivningssamordnare vid sjukhusen från regionen och motsvarande funktioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst i kommun. Möjlighet att mötas i andra sammanhang än i den konkreta arbetssituationen. Nätverk möts kontinuerligt från länsnivå till lokal nivå. Det finns en länsgemensam processledare som håller ihop arbetet.
Årshjul för uppföljning där man följer upp följsamheten till processen löpande med indikatorer, journalgranskningar, medarbetarenkäter samt patienternas upplevelse via vård- och omsorgskollen. Detta processas i nätverken.
Ledningens kontinuerliga stöd.

Wendlas och Jans tips till andra regioner och kommuner

• Håll i arbetet långsiktigt.
• Följ upp kontinuerligt och justera det som inte fungerar.
• Involvera medarbetarna närmast patienten. Skapa mötesplatser. Bygg relationer.

Indikatorn Påverkbar slutenvård vid kronisk sjukdom

Hur många gånger en patient med vissa diagnoser är inlagd på sjukhus under ett år.

Antal slutenvårdsperioder med diagnos för hjärtsvikt, diabetes, astma eller KOL för personer 20 år och äldre.

Behovet av slutenvård kan påverkas om patienter med vissa sjukdomstillstånd eller diagnoser får ett optimalt omhändertagande och stöd via regionens öppna vård och kommunens vård och omsorg.